Kontakt | Vetoquinol

Kim jesteś?

Nazwisko

Imię

Numer telefonu

E-mail

Kim jesteś?

Vous êtes

Temat pytania

Zadaj pytanie

Nazwa produktu

Zgłoszenie dotyczy

Liczba zwierząt leczonych

Liczba zwierząt u których wystąpił brak skuteczności

Liczba zwierząt u których wystąpiło działanie niepożądane:

Liczba zw. padłych:

Gatunek

Rasa / typ produkcyjny

Płeć

Masa ciała (kilogramy):

Wiek / data urodzenia:

Stan zdrowia przed rozpoczęciem leczenia:

Powód(y) terapii (zapobieganie przeciwko jakiej chorobie(ach) lub leczenie jakiej choroby):

Nazwa handlowa użytego produktu (uwzględniając moc i postać farmaceutyczną)

nr serii:

Data ważności (dd-mm-rrrr)

Warunki przechowywania:

Imię osoby poszkodowanej:

Nazwisko osoby poszkodowanej:

Adres osoby poszkodowanej (ulica i nr domu/mieszkania):

Adres osoby poszkodowanej (kod pocztowy):

Adres osoby poszkodowanej (miejscowość):

Telefon osoby poszkodowanej:

E-mail osoby poszkodowanej:

Wiek osoby poszkodowanej:

Zawód osoby poszkodowanej:

Płeć osoby poszkodowanej:

Dawka /częstotliwość podania preparatu:

Droga / miejsce podania:

Data rozpoczęcia terapii: (dd-mm-rrrr):

Data zakończenia terapii: (dd-mm-rrrr):

Kto podawał produkt:

Czy użyto zgodne z ulotką:

Lista wszystkich innych stosownych leków podanych zwierzęciu:

(Podaj listę innych produktów leczniczych weterynaryjnych stosowanych równocześnie lub tuż przed podaniem preparatu, uwzględnij takie informacje jak: nazwa preparatu, postać farmaceutyczna i moc, nr serii, data ważności, data podania, dawka, czestotliwość podawania, data zakończenia podawania...)

Szczegółowy opis zaobserwowanych objawów niepożądanych:

Data wystąpienia powyższej reakcji: (dd-mm-rrrr):

Czas trwania reakcji:

Działania podjęte po wystąpieniu reakcji:

Opis wyników badań dodatkowych

(np. badanie toksykologiczne, morfologia i biochemia krwi, sekcja zwłok itp. )

Opis przebytych przez pacjenta chorób (w tym reakcje alergiczne):

Po zaprzestaniu podawania leku/ów stan pacjenta:

Czy zastosowano inne leczenie:

Produkt pochodzenia zwierzęcego

Opis zdarzenia

Proszę szczegółowo opisać sposób, w jaki doszło do ekspozycji człowieka na działanie leku (np. kontakt z leczonym zwierzęciem)

Proszę, jeżeli to możliwe, szacunkowo określić dawkę leku po której wystąpiła reakcja u człowieka:

Sposób przyjęcia leku:

Data ekspozycji: (dd-mm-rrrr):

Czas od momentu narażenia na działanie leku do momentu wystąpienia działania niepożądanego:

Lista wszystkich innych stosownych leków:

(Podaj listę innych produktów leczniczych stosowanych równocześnie lub tuż przed podaniem preparatu, uwzględnij takie informacje jak: nazwa preparatu, postać farmaceutyczna i moc, nr serii, data ważności, data podania, dawka, czestotliwość podawania, data zakończenia podawania...)

Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu działania niepożądanego:

Wynik zastosowanej terapii:

Signature

Sign above

CAPTCHA

To pytanie ma na celu sprawdzenie czy jesteś człowiekiem aby zapobiec spamowi na naszej stronie.

Polityka prywatności i plików cookies

Kosynierów Gdyńskich 13/14
66-400
Polska